被测评对象姓名

申请入党时间

年  月  日

单位（班级）

列为积极分子时间

年  月  日

民主测评时间

年  月  日

民主测评地点

本单位应参加测评人数

人

本单位实参加测评人数

人

同意票数

票

不同意票数

票

弃权票数

票

测评活动主持人

（签名）

监票、计票人

（签名）

所在党支部意见（盖章）

该同志获得的赞成票数已达到实参加测评人数的半数以上，根据学院入党积极分子培养目标细则的规定，同意列为近期发展对象。

党支部书记：（签名）

年  月  日